お知らせ

近視進行抑制薬（アトロピン硫酸塩水和物点眼液）に係る選定療養について

当院では、近視の進行抑制を目的とするアトロピン硫酸塩水和物点眼液 （販売名：リジュセア®ミニ点眼液 0.025%）の処方を希望される患者さまに対し、 選定療養として下記のとおり対応いたします。

対象薬剤

アトロピン硫酸塩水和物点眼液（リジュセア®ミニ点眼液 0.025%）

対象患者

近視の進行抑制を希望し、医師が適応と判断した小児（添付文書および 製造販売後の臨床試験対象は 5〜15 歳）

費用区分

• 薬剤費：保険外（特別の料金 / 自費として徴収）
• 検査・診察：保険給付（屈折検査・矯正視力検査 等）

薬剤費（税込）

1 箱 30 本入り（約 30 日分）あたり 4,380 円（税込）
（1 本 0.3 mL の使い切り容器、1 日 1 回点眼）

患者さまの同意

事前に効果・副作用・費用について十分にご説明したうえで、 書面によりご同意をいただきます。

領収証

保険給付分と自費分（特別料金）を明確に区分してお渡しします。